Donnerstag, 19.01.2012

BVMed-Informationspapier "Zukunft der Medizintechnologien"

Stand: Januar 2012 (pdf, 540 kb, 27 Seiten)
Kapitel: Einführung; 1. Auge, 2. Ohr, 3. Herz, 4. Gehirn, 5. Bewegungsapparat, 6. Haut, 7. Minimal-invasive Eingriffe der Zukunft; Expertenliste

Freitag, 21.10.2011

Neurostimulation bei chronischen Schmerzen

Erfahren Sie mehr über:

Glossareintrag "Neurostimulation"

Dienstag, 06.01.2009

Freitag, 18.07.2008

Mittwoch, 01.10.2003

2002/02: Parkinson-Therapie - Sonden im Gehirn

2002/04: Neurostimulation - Lindern statt Heilen

Mittwoch, 09.04.2003

Fallstudie 15: Nervus-Vagus-Stimulation zur Epilepsie-Behandlung

Zusammenfassung der Fallstudie:
- Krankheitsbild: Epilepsie
- Medikamentöse Therapie
- Eine neue Behandlungsmethode: die Vagus-Nerv-Stimulation
- Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeit 
 
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Krankheitsbild: Epilepsie

Epilepsie ist in jedem Land die am meisten verbreitete schwerwiegende Hirnkrankheit und möglicherweise die am weitesten verbreitete Gesundheitsstörung überhaupt.
Die Prävalenz von Epilepsien beträgt weltweit etwa 1 % der Bevölkerung ohne deutliche Unterschiede zwischen Kontinenten und Rassen. In Deutschland ist von 400.000 – 800.000 Epilepsiekranken auszugehen.  Erkrankungsgipfel finden sich dabei im ersten Lebensalter und ab dem 65. Lebensjahr.

Epilepsien sind Syndrome unterschiedlicher Ätiologie, die klinisch gekennzeichnet sind durch wiederholt und meist spontan auftretende Anfälle aufgrund paroxysmaler exzessiver neuronaler Entladungen im Gehirn. Die zelluläre Ursache von Epilepsien ist unbekannt. Die klinische Phänomenologie der epileptischen Anfälle hängt wesentlich vom Ursprungsort der abnormen Entladung im Gehirn und deren Ausbreitung ab. Die Ätiologie der Epilepsie, wovon nur  ein Drittel  bekannt ist, beispielsweise Hirntraumen, kortikale Dysplasien des Gehirns und genetische Defekte, beeinflusst die medikamentösen Therapieergebnisse nicht wesentlich. Therapierelevant ist die Unterscheidung in fokale Anfälle (die von einem oder seltener mehreren umschriebenen Anfallsherden ausgehen und etwa 60 % aller Anfälle ausmachen, vor allem einfache oder komplexe fokale Anfälle und sekundär generalisierte, meist tonisch-klonische Anfälle) und in generalisierte Anfälle (mit einer sofortigen Einbeziehung beider Hirnhälften bei Anfallsbeginn) vornehmlich im Kindes -und Jugendalter beginnend.  Am häufigsten sind Absencen, Myoklonien und primär generalisierte Anfälle sowie einzelne, speziell im Kindesalter beginnende Epilepsiesyndrome wie das Lennox-Gastaut-Syndrom oder die Rolando-Epilepsie.

Die bisherige Behandlungsmethode: Medikamentöse Therapie

Vorrangige Behandlungsziele sind Anfallsfreiheit, möglichst wenig unerwünschte Nebenwirkungen der Medikamente, die soziale Integration und die Prävention oder Beseitigung psychischer Störungen. Bei optimaler medikamentöser Erstbehandlung werden meist  innerhalb von Monaten etwa 64 % aller Patienten anfallsfrei, 47 % mit dem ersten Medikament, weitere 13 % mit dem zweiten und nur noch 4 % mit dem dritten oder unter einer Kombination weiterer Medikamente. Bei längerer erfolgloser Vorbehandlung sinken die Therapiechancen der übrigen 36 % der Patienten mit einer nunmehr chronischen Epilepsie, die derzeit zu 90 % pharmakoresistent ist.

Es wird geschätzt, dass etwa 30 % aller Patienten mit Epilepsie eine pharmakoresistente Epilepsie haben, hierunter v. a. solche mit einfachen oder komplexen fokalen Anfällen, mehreren Anfallsarten, West-Syndrom oder Lennox-Gastaut-Syndrom, einem pathologischen neurologischen oder psychiatrischen Befund, häufigen Anfällen vor Beginn der Behandlung sowie einem pathologischen EEG-Befund und einem Status epilepticus. 

Eine neue Behandlungsmethode: die Vagus-Nerv-Stimulation

Heutzutage bietet die chirurgische Resektion von anfallsverursachendem Hirngewebe eine gute Chance - aber nur für ca. 20 % der Patienten mit einer pharmakosresistenten Epilepsie. Ist eine resektive epilepsiechirurgische Behandlung nicht möglich oder hat sie nicht zum Erfolg geführt, steht die Vagus-Nerv-Stimulation zur Verfügung. Es handelt sich um die zervikale Stimulation des linken Nervus vagus mit einem im Brustbereich implantiertem Schrittmacher.

Der Vagusnervstimulator ist ein implantierbares Stimulationsgerät von der Größe eines Herzschrittmachers, das über eine Reizelektrode mit dem linken Nervus vagus im Halsbereich verknüpft ist. Er stimuliert im Regelfall alle fünf Minuten für dreißig Sekunden. Nach bisher vorliegenden Daten und Erfahrungen bei etwa 15.000 Patienten liegt die Wirksamkeit des Vagusnervstimulators in der Größenordnung der Wirksamkeit eines neuen Antiepileptikums, ohne aber dessen Nebenwirkungen zu haben.

Die Nebenwirkungen der Vagusnervstimulation sind auf eine Heiserkeit nur während der Stimulation beschränkt und unter Umständen Kribbelparästhesien im Halsbereich, die entweder nach kurzer Zeit vom Patienten toleriert werden oder aber vom Patienten nach einer gewissen Zeit nicht bemerkt werden. Die Wirksamkeit entwickelt sich erst im Laufe der Zeit, wobei die meisten Patienten innerhalb eines Jahres responden. Aber auch nach ein bis zwei Jahren kann es noch zu einer wesentlichen Verbesserung der Anfallssituation kommen. Über 70 % der mit VNS behandelten Patienten ließen sich die Batterie austauschen und profitierten somit eindeutig.

Nach heutiger Vorstellung sind geeignete Patienten alle, die mehr oder weniger pharmakoresistent sind und keine geeigneten Kandidaten für einen resektiven epilepsiechirurgischen Eingriff sind. Die streckenweise auftretenden positiv psychotropen Effekte der Vagusnervstimulation werden von vielen Patienten dankbar wahrgenommen. Besonders auch bei Kindern konnte weltweit in Studien und auch multizentrischen Studien neben der Anfallsreduktion ein positiver Effekt auf die Wachheit, Konzentrations- und Leistungsfähigkeit, das Gedächtnis sowie die Entwicklung allgemein beobachtet werden.

Nach Indikationsstellung und Ausschluss seltener Kontraindikationen (ausgeprägte Lungenfunktionsstörung, Zustand nach Vagotomie) erfolgt die Implantation des Stimulators, welche ambulant durchgeführt werden kann. Bei der postoperativen, ambulanten Nachsorge erfolgt die individuell angepasste Einstellung der Reizparameter (Stromstärke, Reizdauer, Intervall zwischen Stimulationen) sowie die Überprüfung der medikamentösen antikonvulsiven Therapie. Prinzipiell sollte bei erfolgreicher Vagusnervstimulation überlegt werden, ob das ein oder andere Medikament reduziert oder gar abgesetzt werden kann.

Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeit

In Deutschland können leider momentan nur wenige Patienten mit dem NCP-System zur Vagus-Nerv-Stimulation versorgt werden. Grund dafür ist eindeutig die limitierte Finanzierung und Budgetierung der Implantate in den einzelnen Kliniken. 

Kosten/Nutzen-Studien in Schweden und Belgien zeigen, dass nach drei bis vier Jahren ein eindeutiger „Kostenbenefit“ besteht. Allein bei den direkten Kosten konnten durch die verbesserte Anfallssituation und den somit wegfallenden Hospitalisierungs- und Medikamentenkosten ca. USD 3.000 pro Jahr eingespart werden. 

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• > Vagus-Nerv-Stimulation zur Behandlung therapieresistenter Depressionen

Fallstudie 13: Chronischer Schmerz: Neuromodulationstherapien (Stimulation)

Zusammenfassung der Fallstudie:
- Krankheitsbild: chronische Schmerzen
- Eine neue Behandlungsmethode
- Die Methodik
- Kosteneffizienz von Neurostimulationstherapien  
 
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Krankheitsbild: chronische Schmerzen

Die Zahl der Menschen, die in Deutschland unter chronischen Schmerzen leiden, wird mit rund fünf Millionen beziffert. Weiterhin wird geschätzt, dass etwa ein Fünftel dieser Patienten als schwer behandelbar einzustufen sind. Man spricht von chronischen Schmerzen, wenn die Schmerzen über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten hinweg ständig oder immer wieder auftreten. Der chronische Schmerz hat – im Gegensatz zum Akutschmerz - keine Schutz- oder Warnfunktion mehr. Der Schmerzzustand selbst wird zur Krankheit. Bei chronischen Schmerzen ist es zu einer chronischen Fehl- bzw. Überfunktion des Nervensystems gekommen. 

Eine neue Behandlungsmethode

Mit Hilfe der Neuromodulation kann man das Nervenleitungssystem im Falle von Fehl- oder Überfunktionen zielgerichtet beeinflussen. Dies geschieht entweder durch schwache elektrische Impulse am Nerv, am Rückenmark oder im Gehirn (Neurostimulation) oder durch 
rückenmarksnahe Applikation geringster Mengen von Opioiden (intrathekale Arzneimittelapplikation).

Die Methodik

Die rückenmarksnahe Neurostimulation, auch Rückenmarkstimulation (engl. Spinal Cord Stimulation oder Dorsal Column Stimulation), hat seit ihrer Einführung in den 70er Jahren bei vielen tausend Patienten weltweit die Schmerzen gelindert. Es ist jedoch kein Heilmittel für die Ursachen des Schmerzes. Bei einer erfolgreichen Behandlung liegt die zu erwartende Schmerzlinderung bei 50 bis 75 Prozent. 

Die Therapie beruht auf der Tatsache, dass die Nachricht „Schmerz in einer Körperregion“ durch elektrische Impulse über das Nervensystem an das Gehirn gemeldet wird. Diese Impulse werden im Gehirn als „Schmerz“ wahrgenommen. Wird nun diese Nachrichtenleitung durch andere Impulse gehemmt, gelangen die schmerzauslösenden Signale nicht zum Gehirn. Stattdessen wird im Falle der Rückenmarkstimulation von den meisten Patienten ein angenehmes Kribbeln im Schmerzgebiet empfunden. Dieser hemmende Effekt wird durch eine Beeinflussung des sympathischen Nervensystems und die Freisetzung zahlreicher Substanzen mit Transmitter- oder Neuromodulatoreneigenschaften ergänzt/verstärkt.

Bei der Rückenmarkstimulation werden in der Wirbelsäule Elektroden platziert, die schwache elektrische Impulse an das Rückenmark abgegeben. Diese Impulse bewirken im Bereich des Rückenmarks eine Hemmung der Weiterleitung von Schmerzreizen an das Gehirn.

Durch die konsequente Weiterentwicklung des Verfahrens zur Zwei-Elektroden-/Zwei-Kanal-Stimulation können auch komplexe Schmerzsyndrome mit überwiegend neuropathischer Komponente behandelt werden. Dazu zählen in erste Linie komplexe Bein- und Rückenschmerzen und multifokale Schmerzsyndrome (mehrere Schmerzstellen) sowie beidseitiger Extremitätenschmerz. 

Kosteneffizienz von Neurostimulationstherapien 

Die rückenmarksnahe Neurostimulation hat sich in der Schmerztherapie als kosteneffizient erwiesen. In einem Vergleich der medizinischen Kosten der epiduralen Rückenmarkstimulation gegenüber alternativen operativen Behandlungsmethoden und anderen Interventionen amortisiert sich das Ein-Elektroden-Stimulationssystem bereits nach weniger als 2,1 Jahren. Selbst unter Berücksichtung möglicher Revisionen oder Komplikationen stellt die epidurale Rückenmarkstimulation die kostengünstigere Alternative dar.

Die Bereitstellung dieser noch jungen und innovativen Behandlungsform der Neurostimulation wird durch die sich ausweitende Finanzierungsproblematik im Gesundheitswesen erheblich eingeschränkt. Budgetlimitierungen und die zunehmende Problematik bei der Übernahme der Implantat-Kosten führt schon heute zu einem Engpass in der Versorgung für betroffene Patientengruppen. 
 
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Fallstudie 14: Parkinsonsche Krankheit: Tiefe Hirnstimulation

Zusammenfassung der Fallstudie:
- Krankheitsbild: die Parkinsonsche Krankheit
- Medikamentöse Therapie
- Eine neue Behandlungsmethode: die tiefe Hirnstimulation 
- Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeit 
 
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Krankheitsbild: die Parkinsonsche Krankheit

Die Parkinsonsche Krankheit stellt eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen dar. Nach Angaben der Deutschen Parkinson Vereinigung leiden allein in Deutschland 250.000 Menschen an dieser Krankheit. Die meisten Betroffenen befinden sich zwischen dem 50. und 65. Lebensjahr. Angesichts der demographischen Entwicklung in unserer Gesellschaft mit der allgemein steigenden Lebenserwartung ist die zunehmende Zahl der Betroffenen vorauszusehen. 

Die Parkinsonsche Krankheit ist eine langsam fortschreitende Erkrankung des Gehirns und beruht auf dem Untergang bestimmter im Mittelhirn befindlichen dopaminhaltigen Nervenzellgruppen (Substantia nigra). Zu den Hauptsymptomen gehören das Zittern an Händen oder Füßen (Tremor), die durch erhöhte Muskelanspannung bedingte vornübergebeugte Haltung (Rigor) und die langsamen stockenden Bewegungen (Bradykinese/Akinese). Neben den Symptomen der Bewegungsstörungen kann es auch zu vegetativen und psychischen Störungen kommen. Die Parkinsonsche Krankheit ist zur Zeit nicht heilbar. Sämtliche Therapieverfahren werden mit dem Ziel eingesetzt, die Symptome wirksam zu lindern.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie ist stets die Behandlung der ersten Wahl. Die Behandlung der Parkinsonschen Krankheit erfolgt in der Regel "goldstandardmäßig" durch L-Dopa. Welche Medikamentenklasse genau in welcher Kombination verabreicht wird, ist abhängig vom Alter des Patienten, dem Stadium der Krankheit, den vorherrschenden Symptomen und muss individuell erfolgen. Leider kommt es bei vielen Patienten nach fünf bis zehn Jahren zunehmend zu Komplikationen wie relativem Wirkungsverlust, Fluktuationen und L-Dopa-induzierten Dyskinesien. Auch die modernsten Kombinationsbehandlungen können das Auftreten des 
“L-Dopa-Langzeitsyndroms" allenfalls verzögern, aber nicht verhindern. Die Lebensqualität der Betroffenen wird dadurch zunehmend beeinträchtigt.

Eine neue Behandlungsmethode: die tiefe Hirnstimulation 

Die Parkinsonpatienten, die trotz optimaler medikamentöser Einstellung schwerwiegend behindert sind, können durch neurochirurgische Verfahren behandelt werden. Die heutzutage immer seltener angewandten läsionellen Verfahren, in denen kleine Hirnregionen mittels Thermokoagulation "ausgeschaltet" werden, sind teilweise mit erheblichen Risiken verbunden. Daher wurden implantierbare Neurostimulationssysteme entwickelt, die durch Abgabe eines milden elektrischen Stroms krankhaft überaktive Kernregionen im Gehirn hemmen und somit die behindernden Symptome wirksam lindern können. Der Vorteil der "Tiefen Hirnstimulation" gegenüber den läsionellen Verfahren liegt u. a. in der prinzipiellen Reversibilität des neurochirurgischen Eingriffs und des relativ geringen operativen Risikos. 

Durch eine weltweite Multicenterstudie konnte die dramatische Besserung der Symptome der Parkinsonschen Krankheit durch die „Tiefe Hirnstimulation“ bestätigt werden. Zahlreiche Patienten konnten nach vielen Jahren mit schwerster Behinderung einen Großteil ihrer 
Selbständigkeit wiedererlangen. Von führenden Neurologen wird die „Tiefe Hirnstimulation“ daher auch als „größter Fortschritt in der Behandlung dieser Erkrankung seit Einführung des L-Dopa“ bewertet. 

Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeit 

Nur ein Bruchteil der geeigneten Patienten kann momentan in Deutschland operiert werden. Die Gründe hierfür liegen in der Begrenzung der Implantate-Budgets sowie der OP- und Nachsorgekapazitäten in den Implantationszentren.

Trotz der initial hohen Implantatkosten können auch erhebliche Kosten eingespart werden. So berichten verschiedene Kliniken von Einsparungen an kostenintensiven Medikamenten von ca. 3.250 Euro im Jahr, teilweise können diese auch ganz abgesetzt werden. Erste Kostenstudien zeigen eine deutliche Senkung der Folgekosten. 

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Neurostimulationssystem I

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